ヒヤリはご免

以外と頻繁にこのようなニュースが出回ります。

『名古屋大学医学部付属病院（名古屋市）で肝硬変の治療中、誤った投薬によって後遺障害を負ったなどとして、名古屋市内の男性（８５）とその家族が同大に計約１億１８５万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が１日、名古屋地裁であり、末吉幹和裁判長は同大側に計約３８７８万円の支払いを命じた。』

青森県での別の患者の薬を飲ませた事故。水戸のモルヒネ大量投与など投薬ミスによる死亡例は後を絶ちません。

人間の作業ですのでミスは当然あります。しかりそのミスを患者さんに渡る前で発見することが医療人の務め。

あるヒヤリハット収載事例によると回答中一番多かったのが

1位　数量間違い

2位　薬剤取り違え

3位　規格剤型違い

原因としては回答で一番多かったのが『確認ミス』　まぁそりゃそうでしょけど・・・

日本薬剤師会では行動規範を提唱しています。　以下薬剤師会HPより

“人は必ず間違えることがある”という事実があります。薬剤師だけではなく、患者自身に薬物治療の内容を理解してもらい、双方の目で確認した医薬品を手渡しましょう。

薬剤師が混同しやすい薬剤の名称や含有量を把握しておくことは、処方せんの判読ミスや薬剤の取り間違えを防ぐ重要な情報となります。薬局内の類似医薬品の名称を調査し、「類似名称有」、「他規格有」、「相互作用有」等の警告ラベルを薬品棚に掲示するなどの工夫をしましょう。

重大な健康被害を与える可能性のある医薬品については特に認識を強め、薬品棚に識別しやすいような色･印・線等をつけて、他の医薬品と明確に区別しておくことが大切です。

薬袋・薬剤情報提供用紙等に記載された内容の確認や、薬剤の薬袋への充填業務においても、必ず再確認する作業手順を確立し、誤記入・入れ間違いを防止しましょう。

やはり原因としては気の緩みが大きいと私は思います。

慣れた作業での気の緩みと慣れ。そして思い込み。毎日の仕事で常に気を張っているのは難しいですが、常に疑問を持ち監査する気持ちが必要ですね。

大病院であろうと大手調剤だろうと個人薬局であろうと規模に関係なく遵守しなければならない基本中の基本。

今後このようなニュースが出ないことを望みます。

トップの画像のように頭を抱えるだけで済めばいいですが、それだけじゃ済まないことにならないように・・・

ファースト調剤薬局　ちょっとえらい人のブログ