”血液透析” エコーを使用したVA管理 Flow Volume編
こんにちは、CE ガッチです。
いつも当ブログを読んでいただきありがとうございます。
季節の変わり目になりつつある現在ですが、季節が変わるということは生活がまた変化するという事になりますね。患者の体重の増加の仕方が変わりますし、増加の中の食事摂取量・水分摂取量が変わります。
ということは、治療に対する変化もまた然り。
表面を見ると変わりはありませんが、中身というか成分というか。その辺に着目してみると、また違った透析が見えてくるかもしれませんね。
JSDTの準備しながら、そんなことを考えてました。
資料の提出もまもなく開始されますので、早く形にしないといけないかな。
今回は、前回のエコーを活用したVA管理の続きを書きたいなということで”Flow Volume（FV）”についていきます。
最近のハンディエコーではなかなか測定することができないかもしれませんが、とても有用な指標になりますので興味を持っていただけると嬉しいです。
Flow Volume（FV）とは
Flow Volume とは、読んで字の如く、”流れの量”つまり”どのくらいの血液が流れているのか”を表すものになります。
単位は”ml/min”。
１分間あたりどのくらいの量の血液が流れているのかを表しています。
また、速度の単位でもありますのでどのくらいの流速をもってシャント血流が流れているのかもわかります。
これらは数値としてあらわされるので、感覚的な評価ではなく定量的な評価が可能になります。
つまり、数値での管理によって上がった下がったがわかるので、判断がしやすくボーダーを定めることも可能になるというわけですね。
測定位置
AVF
AVFを使用している患者に関しては、基本的にシャント肢上腕動脈を用いての測定になります。
上腕動脈を用いる理由は、
- 血管径が太く測定が容易であり誤差が少ないこと
- 末梢に比し、石灰化が少なく評価がしやすいこと
- VA全体の血流を反映すること
引用：
が挙げられます。
しかしながら、測定に関してはどうしても技術が必要であり測定者間での誤差も生じてしまいます。
入射角であったり測定部位をある程度統一していくことで、その影響を最小限にし正確な評価を行ってもらえればと思います。
AVG
AVGを使用している患者に関しては、
- 人工血管を用いて測定する方法
- 上腕動脈を用いる方法
の２通りがあります。
一般的には①の人工血管を使用した測定であると考えますが、留置の仕方であったり部位によってはどうしても測定が困難な場合があります。
その際は、上腕動脈での測定を行ってよいと思います。
しかしながら、本日詳しく触れることはしないですがAVGの場合、狭窄が発生しても流速の変化が生じにくいためにRIは変化しづらいとの話も聞きます。
RI自体は測定ができ、上昇もしますが静脈圧等の別な部分も大いに参考にし評価をしていただければと思います。
測定方法
FVは超音波診断装置のパルスドプラ法を使用して波形の観測を行い、測定を行います。
このような波形です、
パルドプラ法とは
パルスドプラ法とは、
プローブから送信された音の周波数が受信時にどの程度変化をしているかによって血流速度を求める方法
引用：春口洋昭.2018."看護師。臨床工学技士のための透析シャントエコー入門.MCメディカ出版.100
です。
周波数受信時の変化というものは、簡単に表現をすると救急車が近づいてくる際に音が高くなり、離れていく際に音が低く聞こえてくる変化。
つまり”ドプラ効果”を測定しています。
具体的には、
- Bモードを使用して、測定対象の血管を探し（FVであればシャント肢上腕動脈）、長軸にて描写する
- パルスドプラモードにして、サンプルボリュームを調整し対象の血管へ合わせる
- FFT画像（血流波形）をサンプリングし１拍分をトレース（自動で行ってくれる機種が多いです）
- 測定対象の血管径を測定
- FVが表示される
という流れが一般的かなと思います。
波形をトレースした際、縦軸は”血流速度”、横軸は”時間”になります。
実際のFV測定時の計算式は以下になります
注意点として、FV測定の際パルスドプラにて測定される血流には
・時間平均最高血流速度（TAMV）
・時間平均血流速度（TAV）
の2種類がありますが、時間平均最高血流速度を使用して計算をしてしまうと過大評価となってしまうので、必ず時間平均血流速度を使用して計算を行うように設定をしてください。
管理上の実際の数値
では、実際に管理をする際はどのような値を目安にすればよいかを確認します。
AVF
まず正常とされている範囲は、
とされています。
機能低下に関しては、
500ml/min未満またはベースの血流量より20%以上の減少は狭窄病変が発言している可能性がある
引用：日本透析医学会.2011年版「慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン」.透析会誌,44（9）：855～937,2011
との記載があり、日本臨床工学技士会による業務指針においても、
AVF の場合、上腕動脈血流量500mL/min と RI0.6が機能低下スクリーニングのカットオフ値と考えられるが、治療適応等については臨床症状などから症例ごとの評価が必要である。
引用：日本臨床工学技士会.「臨床医工学技士のためのバスキュラーアクセス日常管理指針」初版,49-56,2015
となっています。また、
特にFV350 ml/min以下になるとQBは200ml/minを確保することが困難となる。
引用：日本IVR学会.「血液透析用バスキュラーアクセスのインターベンションによる修復（VAIVT：Vascular Access Intervention Therapy）の基本的技術に関するガイドライン 」.第1版.2016
つまりAVFに関して機能低下を管理する場合、
をしていくことになり、下限は350ml/minとすることになります。
実際に管理をしていると、FV 350ml/minの方でもQB200ml/minの脱血が可能なことはあります。
ですので、FVを測定しながら臨床での状態（穿刺困難や脱血不良、吻合部末梢のしびれ等）を確認し管理をしていくことになります。
また、過剰血流の評価としては
血流量が1000-1500mL/min 以上、または血流量／心拍出量が20％以上で心不全が生じることがある。
引用：日本臨床工学技士会.「臨床医工学技士のためのバスキュラーアクセス日常管理指針」初版,49-56,2015
とされており、静脈高血圧やスチール症候群等の症状や、心不全を呈する原因となります。
AVG
AVGでは、
650ml/min未満またはベースの血流量より 20％以上の減少は狭窄病変が発現している可能性がある．
引用：日本透析医学会.2011年版「慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン」.透析会誌,44（9）：855～937,2011
が管理の目標となります。
しかしながら、経験上AVGはFVだけの管理では難しい部分があります。
理由は、AVGの場合脱血不良を呈することがAVFに比べ極端に少なく指標としての有用性が低いと感じるからです。
また、人工血管は性質上再循環が発生しやすいので流量自体が下がっている場合でも、再循環によって見かけの脱血量が確保されていることも多々あります。
ですので、FVだけにとらわれず静脈圧のモニタリングや再循環率の測定と合わせて管理していくのがよいと考えます。
2020年診療報酬改定において
実は今年の診療報酬改定においても、FVが算定の基準になっているものがあります。
K616-4 経皮的シャント拡張術・血栓除去術
１ 初回
12,000点
２ １の実施後３月以内に実施する場合
12,000点
注
注 手術に伴う画像診断及び検査の費用は算定しない。通知
(１) 「１」については、３月に１回に限り算定する。(２) 「１」を算定してから３月以内に実施した場合には、次のいずれかに該当するものに限 り、１回を限度として「２」を算定する。また、次のいずれかの要件を満たす画像所見等 の医学的根拠を診療報酬明細書の概要欄に記載すること。
ア 透析シャント閉塞の場合
イ 超音波検査において、シャント血流量が400ml以下又は血管抵抗指数（RI）が0.6以上 の場合（アの場合を除く。）
(３) 「２」については、「１」の前回算定日（他の保険医療機関での算定を含む。）を診療 報酬明細書の摘要欄に記載すること。
この改定により、FV測定に関してしっかりとした意味がもたらされています。
400ml/minというのはとても意味深ですね。
まとめ
今回はFlow Volumeについて書かせていただきました。
FVは最近測定をしている施設も増加しているのではないかと感じます。また、FVを使用した管理を行うことで理学所見では気づくことが難しかったことに気が付けるようにあります。
また、患者のQBを適正に設定しているかどうかも判断ができ、至適透析へむけた管理も可能になるのではないかと考えています。
シャント管理は、日常的に行うからこそ意味が出てきます。
この記事が皆様の一歩につながればと思います。
最後まで読んでいただきありがとうございました。
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参考サイト
”血液透析” エコーを使用したVA管理 Bモード編
こんにちは、CE ガッチです。
いつも当ブログを読んでいただきありがとうございます。
気づいたらすごく時間経ってます、またコンスタントに書いていきたいと考えてますので是非お付き合いください。
そして、まだまだCOVID-19の影響が懸念される中ですので、対策は怠れませんね。
そういえば、今年のJSDTのオンライン再登録が開始しました。
例年とは違いWeb形式の発表になるので、どんなことになるか楽しみです。
新しい発表を見ることは、すごく刺激になりモチベーションにつながります。
自分も負けられないなと。
久しぶりの今回は、VAに対するエコーの管理に関して、「エコーがどのように使えるか」Bモードを中心に私見にて書かせてもらいます。
エコーの何が有用なのか
結局のところ、エコーを使用する事で何が有用なのか。
これはすごく大事なことで、使用する人は忘れがちなのですが改めて書きます、それは、
です。
基本的には触診もしくは視診・聴診にて観察をする血管ですが、エコーを使用する事により血管内腔の確認ができ、より詳細な観察を行うことが可能になります。
また、FV・RIの測定により感覚でしか評価できなかったものが、数値で管理をすることが可能になります。
普段想像をすることしかできなかった血管の内腔や走行を画像として認識ができることはとても有用です。
そして数値管理により、以上・以下のボーダーを引きやすくなる。つまりカットオフの設定ができます。
瘤の内腔がどのようになっているか、いつも外筒を進める際に引っかかる部分は何なのか、触れるけど深さはどの程度なのかというようなことが視覚的に認識をすることができるのでより確実な穿刺、VA管理を行うことが可能になります。
どのような血管に使用するの？
次にどのような血管が適しているのかをざっと箇条書きで書きます。
- 太さがわからない（深い部分で触知し辛い）
- 深さがわからない
- 内部走行がわからない
- 内腔の状態がわからない
- 一部へこんだりしているが狭窄なのか判断がつかない
- 脱血量の確保ができるか
- 送血に使用ができるか
- 他
ざっと思いつくだけでも、かなりの状況でエコーが使えるであろうことがわかります。
これらの共通点は、先に書かせてもらった通り「感覚でしかわからない」部分なのかなと思います。
これらが、エコーを使用する事により感覚ではなく”画像”や”数値”として判断ができるようになります。
では、上記の血管でいうとどのようになるのかというと、
- 血管径の計測を行う
- 血管走行の深さの計測を行う
- マッピング等での走行確認
- Bモード・カラードプラでの内腔・流れの観察
- 血管径の比較と走行の確認
- FVの測定と狭窄の有無
- 送血先の状態確認（狭窄や内部走行の確認）
- 他
という感じで確認を行うことができるようになります。
これらを見ることによって、より確実な管理が可能になるのではと思います。
管理の実際
先に挙げた観察内容の中から数種類ですが実際の画像を見てみましょう
血管径の測定
実際に血管径を見るときはどのような感じかというと、このようになります。
写真が荒いので少し見づらいとは思うのですが、このように血管径を測定することにより、穿刺が可能か・脱血は可能かなどの目安を持つことが可能になります。
また、上記の画像は短軸でのものですが、長軸での血管径測定を行い前後を比較することにより狭窄の程度を見ることも可能になります。
この画像では実際には比較はしていませんが、前後の比較により明らかな狭窄があると判断ができます。
血管深度の把握
血管の深さを把握することに関しても、エコーは有用です。
触診では血管の反発具合等で判断をしていましたが、数値で判断ができるようになります。
どの程度の位置に血管があるかを把握することで、穿刺の際に針を寝かせるタイミングを計ることができます。
実際は深くなるほど穿刺難易度は上がり止血難易度も上がりますので、深すぎる血管への穿刺は避けた方がよいと考えます。
血管の内部走行の確認
血管が内部でどのように走行しているのか、これが見えることにより穿刺の際どのようなことに注意を払いながら穿刺をすべきかが判断できます。
先程も載せましたが、この血管の場合はだんだんと深くなっていくことがわかります。
つまり、針は常に角度をつけながら穿刺を行わないと、せっかく刺入した針が寝かせて進めることにより再度皮膚を切ることになります。
よく「入ってたんだけどな？進めたらだめだった。」ということを耳にしますが、このような時が往々にしてあります。
そのようなことにならないように、事前に血管の内部走行を把握するというとよいです。
まとめ
今回は、エコーがどのように使えるのかを書きました。
Bモードを中心に話をしましたが、パワードプラ・カラードプラなどまだまだ便利な機能があるので、今後も続けて書いていきたいと思います。
実際の画像を見たりすると、今まで想像だけだったものが確信に変わります。
そうすることで穿刺の自信にもつなげることができ、自身の穿刺スキルも上がります。
従事されている施設によって、触れる触れないの状況が出てきてしまうのは悲しいことではありますが、今後必ず必要になっていくスキルではないかと思いますので可能な方は少しずつでも触ってみてください。
下記は、自分の実際読んできたエコーに関する書籍になります。
是非、エコーでのVA管理に役立てていただければ幸いです。
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”血液透析” 再循環て何？
こんにちは、CE ガッチです。
いつも当ブログを読んでいただきありがとうございます。
気づいたら前回から半月も時間が経っていました。
6月になり緊急事態宣言も解除され、少しずつ街に活気が出てきました。
しかしながら、私たちが備えるべきは第二波であり行楽ではないのが残念です。
早く仲間と外に出かけたいですね。
さて、本日はバスキュラーアクセス日常管理の中から「再循環」について少し触れていきたいなと思います。
再循環の測定には、特定の測定機器であったり透析装置が必要になってきますが利用できればとても有用です。
シャントの狭窄部位により得手・不得手はありますが、それらの特性も理解しながら今後のモニタリングに生かしてもらえればと考えます。
正直に、測定可能な環境であれば利用しない手はないです。
それではよろしくお願いします。
再循環とは
透析治療における「再循環」とは、
フィルターにて浄化された血液が何らかの原因により脱血側へ混入、再度フィルターにて浄化される現象
です。
文章ではとても表現が難しいので図も入れて例えを書かせていただきます。
狭窄等の異常がない血管は下記のイラストのようになります。
このように”100”の脱血があり、”100”の送血があります。
しかしながら、返血側よりも中枢側に狭窄が存在もしくは発生するとこのようになります。（少々強引な解釈です）
返血側よりも中枢側の狭窄により、合計”100”の送血はありますが”10”跳ね返されてしまいます。
この跳ね返されてしまう分が再度脱血側に乗り、改めて体外循環してしまう。
これが”再循環”です。
再循環はパーセンテージで表され、"脱血した血液"に”送血した血液”の何％が混入しているかを表しています。
上記のイラストでは、”再循環率10%”ということになりますね。
判断基準として、ガイドラインには下記のように記載があります。
2回以上の再循環率の測定で、尿素希釈法を用いた場合は15%以上、尿素法以外の希釈法を用いた場合は5%以上であればその原因を検索する必要がある。
引用：2011年版 慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作成および修復に関するガイドライン（日本透析医学会 2011年）
再循環の発生は、透析効率に直結します。
上記のイラストでも浄化すべき血液の脱血は”100”のところ"90"しか脱血されていません。1分間で”10”のロスがあれば1時間で”600”のロスになり、標準的な4時間では”2400”のロスが発生することになってしまいます。
つまりその分浄化量が減少してしまうので、全身の循環を考えれば透析効率は下がります。
（採血結果での効率は逆に上昇することが多いです、これは再循環している血液を採血している為にBUNが過剰に低値となり前値との差異が大きくなってしまうためです）
発生原因 と対応
発生原因となるのは、主に
- 血管の狭窄
- 穿刺位置の選択間違い
- 脱血・送血の逆接続
です。
血管狭窄
何らかの原因にて送血血管の中枢側に狭窄が生じた場合、再循環が生じやすくなります。
はじめのイラストのような状態がですね。
しかしながら、狭窄部位が穿刺部間に生じている場合、送血に対する抵抗はないので基本的に再循環は発生しません。
この時、透析中は問題がないのですが走行によりRIが上昇したり、静脈側の穿刺困難があったりします。
また、脱血側の末梢側、つまり吻合部寄りに狭窄が生じている場合も同様基本的には再循環は生じません。
ご存じの通り、この時は素直に脱血が悪くなりますよね。
つまり狭窄の仕方によって再循環率も変わってきますので、狭窄があるというだけで再循環が発生するのではなく、部位まできちんとアセスメントを行い再循環の測定をしてみてください。
狭窄での再循環は、一本血管やAVGの患者さんが発生しやすいです。
鎖骨下での狭窄を繰り返すような患者さんでも、上行大静脈への合流するおおもとの血管が狭窄してしまうので再循環を生じやすい代表選手みたいになってしまいます。
プチ知識ですが、鎖骨下の狭窄を繰り返す方に関してはシャント肢の腫脹も見られますので観察を怠らないようにしたいですね。
また、一度狭窄をした部位は再狭窄を呈しやすいです。
つまり、狭窄にて再循環を起こす患者さんに関しては、治療後でも再狭窄にて再循環が発生するリスクが高い為サーベイランスとして再循環率測定を組み込むと良いと考えます。
狭窄の場合は、基本的にVAIVTによる治療となります。
きちんとアセスメントをしたうえで、関連病院又は自施設にてVAIVTを行ってください。
穿刺位置の選択間違い
AVFの場合、A側の穿刺位置を間違えることはそうそうないように思います。
しかし、返血部位の位置を取り間違えると再循環は発生します。
- 返血血管がどん詰まりになっていた。（閉塞していた）
- 深部への交通枝があり、その先が狭窄していた。
等々基本的に先のどん詰まりが原因にはなってきますが、穿刺位置が近い場合の外筒の距離等も原因となります。
他にも、静脈側の穿刺トラブル時に血管の攣縮を認める場合があります。
この際も疑似的な狭窄状態となりますので注意してください。
穿刺針の距離に関しては、
動脈側の穿刺針から5㎝以上離れた部位に静脈側の穿刺針の針先が来るように穿刺すれば、体外循環した血液の再循環を防ぐことが出来る。
引用：2011年版 慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作成および修復に関するガイドライン（日本透析医学会 2011年）第4章（1）GL-2 解説
という記載もありますので、こちらを念頭に置きながら穿刺をしていただければと思います。
AVGの場合は、血流の読み間違いによる穿刺間違い時に起こります。
A側吻合部方面に送血をした場合、吻合部から流入する血流に乗り脱血側に流れてしまいます。
特にループ型の場合は、どちらが動脈との吻合部であるかをしっかりと確認してから穿刺してください。
逆接続
これは完全にミスから生じてしまうものですが、稀に見かけます。
上記のAVGの件もこれに含まれますね。
穿刺部はしっかりと確認したうえで接続してください。
これらの把握をするために、測定が可能であれば積極的に行っていくという事が大切になってきます。
次は、簡単にですが測定機器の紹介をしたいと思います。
測定機器
測定機器には、
①HD02（後継のHD-03もあり）
②DCS-100NX・DCS-200Si・DBB-100NX
③クリットラインモニター
があります。
HD02
ドプラを使用して血球等の動きをみます。
測定方式は希釈法を使用し、再循環を測定します。
測定の際は生食の注入をする手技が必要で、生食の入れ方により上手な測定が出来なかったりという事もあります。
この装置は再循環率の測定の他、実血流量もドプラを使用し測定することが出来ます。
DCS-100NX
日機装株式会社のDCS-100NXです。
この装置のBV計を使用し、再循環を測定することが出来ます。
日機装社のBV計が搭載されている装置であれば測定可能となっていますので、同社のDCS-200SiやDBB-100NXも可能です。
こちらの標準のBV計は”近赤外光”を用いて”濃縮法”で測定を行います。
実血流量に関して測定は可能ですが、血液ポンプ部の回路径からの算出になり個人的には参考値です。
オプション扱いの”BV Plus”になると上記のHD02と同様ドプラを使用しての再循環測定になり、実血流量もドプラを使用する為信頼度はグンと上昇すると思います。
クリットラインモニター
クリットラインモニターは、日機装の”BV計”同様、近赤外光を使用して再循環を測定します。
しかしながら、現在は販売が終了しており探すのは難しいかもしれません。
とても良い機器だっただけにとても残念です。
まとめ
ざっくりになってしまいましたが、本日は”再循環”について書かせていただきました。
再循環率の測定は測定手技も簡便な為、日常業務にも取り入れやすいです。
ルーチン業務へ取り入れることが出来れば、とても有用なアセスメントツールになります。
臨床工学技士として、日常的に測定が可能な有用なツールですので是非使いこなしていただければと思います。
また、何より患者さん毎の血管の癖をしっかりと把握することも大切です。
日々しっかりと観察し、微々たる変化に気づけるようにしたいものです。
少しでも、読んでくださる方のご施設で生かしていただけたら幸いです。
本日も最後まで読んでいただきありがとうございました。
CE ガッチ
最後に、
シャントエコーの本ではありますが過去に自分が読んで大変勉強になった本のアマゾンリンクを貼っておきます。
エコーだけでなく、シャント管理に関してもとても勉強になります。
ご興味がある方は覗いてみていただけると幸いです。
参考文献
2011年版 慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作成および修復に関するガイドライン（日本透析医学会 2011年）
参考サイト
HOSPY 臨床工学部
