うちの社長は、
良く失敗をします。
しかし
すごいのは、
誰よりも失敗をしているのに、
会社が
どんどん
大きくなっている。
じつに
不思議。
最近
気づいたことがある。
あんがい
失敗をしない会社が、
時代とともに消えていく事実。
そういえば
ユニクロの創業者の柳井さんが、
むかし
”一勝九敗”というタイトルの本を出していた。
当時
わたしは、
人生の成功者の謙遜の本だと思っていたが、
あんがい
当たっている。
そう
たくさん失敗したから
たくさん成功している。
ぜったいに
失敗出来ない業種がある。
それは？
人の命をつかさどる病院の先生。
不思議なのは
ぜったいに
失敗が許されない立場の病院の先生が、
実は、
数多くの失敗をしている。
興味深い事実がある。
アメリカ人の死因の
第三位は、
”医療ミス”という研究結果が報告されている。
ジョンズ・ホプキンス大学の研究チームが調査分析した結果、
医療ミスで死亡する患者数は、
心疾患とガンに続いて、
アメリカで３番目に多い。
推計で、
年間、
少なくとも２５万１４５４人が医療ミスで死亡している。
この数字には、
自宅や老人ホームで死亡した症例は含まれていないので、
実際の死者数は、
この数字を大幅に上回る。
イギリスでも同様。
２００５年、
国の監査局から
年間３万４千人の患者が人的ミスで死亡しているとの発表があった。
なので
わたしも、
家内から
なにかあると
すぐに
病院に行くようにと、言われるが、
なかなか
病院に行かない。
この怖い事実を知っているから。（笑）
なぜ、
医療ミスは起こるのか？
頭のおかしい殺人鬼の医者が、
意図的に医療ミスを犯しているのか？
そんなことは無い。
患者のために
真面目に仕事に取り組んでいるときに
重大な医療ミスが度々起きている。
ここに
問題の根深さがある。
なぜ
医療ミスは減らないのか？
原因は２つ。
１つ目は、
お医者さんは、
絶対に
失敗が認められない状況にあるというコト。
つまり
失敗などありえないから
再発防止の考えが進まない。
たとえば、
不幸にして
患者さんが亡くなったとき、
お医者さんは、
こんな話を遺族にします。
”避けようがありませんでした。
こういうことは、ときどき起こるんです。
原因は分かりません。
最善を尽くしましたが、
どうしても状況を変えることは出来ませんでした。
大変、残念です。
偶発的な事故でした。”
この言葉は、
実際に
医療ミスが発生した時に交わされた
お医者さんと、遺族との会話です。
お医者さんから
説明を聞いた
遺族の方は、こう話をします。
”なんで
さっきまで
元気だったのに
死んでしまうのか？
おかしいでしょう。”
お医者さんは、
こう答えます。
”患者さんのご家族に、事故の詳細を伝えても、余計につらい思いをされるだけです。”
”患者さんが、あそこまで（肥満・重症）でなければ、この事故で大きな被害が出ることはありませんでした。”
”残念です。”
医療においては、
失敗の原因が
うやむやになるケースが多い。
だから
情報共有が進まず
再発防止が進まない。
結果、
同じミスが
世界中の病院で繰り返される。
それは
ひどい。と思うかもしれない。
しかし
話は複雑なんですね。
たとえば
いきなり
苦しそうな患者さんが緊急搬送されてきたとします。
その時
お医者さんは、どうするのか？
この世界には、
２万以上といわれる
病気の原因があるなかで、
運び込まれてきた
患者さんの苦しんでいる原因（病名）を、
瞬時に
発見しなければならない使命があります。
判断が１分でも遅れれば、
患者さんは死ぬ場合もある。
そのような異常な状況の中で、
お医者さんは、
日々、戦っているんですね。
だから
ミスが出ても
しょうがない。。。とは、いいませんが、むずかしい問題です。
先日
面白い実験の話がありました。
AチームとBチームに分かれて、実験をします。
Aチームの実験は、
１時間以内に、目の前にある粘土で、
出来るだけたくさんの人形を作る。
上手、下手は関係ない。
とにかく
たくさんの人形を作ることが出来た人が
ゲームの勝者です。というルール。
一方、
Bチームの実験は、
１時間以内に、目の前の粘土で、
とにかく上手に人形を作るコト。
いくつ つくったかは関係ない。
一番上手に、人形を作ることが出来た人が、ゲームの勝者です。というルール。
おもしろい
結果が出たんです。
Aチームのルール（上手、下手は関係ない。とにかく数多く人形を作る。）の中から作られた人形のほうが、
Bチーム（つくる数はどうでもいい。とにかく上手に人形を作る。）のルールの中から作られた人形よりも、
はるかに、
美しく、上手な人形が出来上がってしまったんですね。
なぜか？
Aチームの人たちは、
たくさん人形を作るうちに、
どんどん製造技術が上達し、
上手に人形が作れるようになっていたのです。
また、
たくさん人形を作ったことで、
たくさんの中から、完成度の高い人形を選ぶことが出来たのです。
なにが言いたいのか？
たくさん失敗したほうが、
完成度は高くなるというコトが言いたいのです。
Run before the wind.
