必要な検査
✅下記のフローチャートに従って検査をオーダーする。
✅FT4、FT3、TSH（FT3とFT4は同時算定できないため注意）
✅ACTH、コルチゾール、AST、ALT、LDH、ALP、TG、T-Chol、LDL-C、HDL-C。
✅バセドウ病が疑われる場合：TSH受容体抗体（TRAb）、甲状腺刺激抗体（TSAb）、甲状腺エコー（血流測定も含む）、甲状腺シンチ（テクネシウム）
✅甲状腺機能低下症、橋本病が疑われる場合：抗サイログロブリン抗体（TgAb）、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAg）、甲状腺エコー、阻害型TSH受容体抗体（TSBAb）、必要に応じて穿刺吸引細胞診
✅甲状腺癌が疑われる場合：抗サイログロブリン抗体（TgAb）、抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAg）、甲状腺エコー、穿刺吸引細胞診
✅TSH不適切分泌症候群（SITSH）を疑う場合：totalT4、totalT3、下垂体MRI
✅服薬歴の聴取（薬剤性の鑑別）
✅Non thyroidal illness（NTI）の可能性は？
FT4高値
①TSH産生腫瘍
②TRH産生腫瘍、SITSH
③測定法への干渉
④甲状腺ホルモン不応症（TRβ遺伝子検査）
⑤5'脱ヨード酵素欠損症
⑥無痛性甲状腺炎（TSHの低下が遅れている）、亜急性甲状腺炎の可能性も（TgAg、TPOAgの抗体価は低く、経過で大部分は陰転化する）
⑦T4製剤の過剰、亜急性甲状腺炎（TSHの低下が遅れている）、SITSHの可能性
⑧バセドウ病
※FT3/FT4≧2.5では無痛性甲状腺炎は否定的
⑨無痛性甲状腺炎、橋本病の急性増悪、初期の亜急性甲状腺炎（TgAg、TPOAgの抗体価は低く、経過で大部分は陰転化する）、T4過剰投与
⑩非自己免疫性甲状腺機能亢進症
⑪プランマー病、機能性多結節性甲状腺腫
⑫亜急性甲状腺炎、無痛性リンパ球性甲状腺炎（産後甲状腺炎）、T4過剰投与
⑬T4toxicosis（8～12の疾患もしくはT4過剰投与）
FT4正常
①潜在性甲状腺機能低下症（橋本病）、バセドウ病治療中（治療後）、RI後
②甲状腺ホルモン合成障害性甲状腺腫
③潜在性甲状腺機能低下症、T3が低下している場合は LowT3症候群
④無痛性甲状腺炎（TSHの低下が遅れている）、亜急性甲状腺炎の可能性も（TgAg、TPOAgの抗体価は低く、経過で大部分は陰転化する）
⑤T3製剤の投与、T3 toxicosis（未治療状態のplummer病で見られることが多い）、SITSHの可能性
⑥正常
⑦Non thyroidal illness（LowT3症候群）
⑧T3優位型バセドウ病
⑨T3 toxicosis（未治療状態のplummer病で見られることが多い）、T3製剤の投与
⑩潜在性甲状腺機能亢進症
⑪軽症例のNon thyroidal illness（LowT3症候群）。
甲状腺クリーゼの診断基準
✅日本内分泌学会による診断基準
（引用：日本甲状腺学会, 日本内分泌学会による甲状腺クリーゼの診断基準）
✅Burchらの診断基準
引用：Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis.Thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993;22:263-77.
甲状腺クリーゼの初期治療
✅早急に内分泌内科にコンサルト
✅抗甲状腺薬＋無機ヨード＋βブロッカー＋ステロイドによる治療を行う。
✅心不全の評価
✅循環動態が落ち着かなければ血漿交換も検討される。
抗甲状腺薬
下記のいずれか
- メルカゾール30㎎/日静注または60㎎/日 分2内服
- チウラジール500-1000mg/日 内服
ステロイド
下記のいずれか
- プレドニン30㎎/日分2 内服
- ヒドロコルチゾン300mg/日 静注
- デキサメサゾン8mg/日 静注
βブロッカー
頻脈時は下記内服
無機ヨード
- ヨウ化カリウム0.15g＋乳糖1.5g を1日1回
発熱への対症療法
①橋本病（慢性甲状腺炎）
②甲状腺ホルモン合成障害性甲状腺腫
③橋本病疑い、破壊性甲状腺炎の機能低下症期、薬剤性甲状腺機能低下症、アミロイドーシス、Non thyroidal illness （LowT3症候群）の回復期（回復期はTSHが一過性に上昇する）、萎縮性甲状腺炎：TSBAb（甲状腺刺激阻害抗体）やTRAbなどの自己抗体陽性となることもある、医原性（バセドウ病術後、RI後）、ヨード過剰・欠乏、先天性の甲状腺機能低下症
④重症のLow T3症候群
⑤3次性甲状腺機能低下症（視床下部性）、TRH単独欠損など
⑥2次性甲状腺機能低下症（下垂体性）、TSH単独欠損症など
甲状腺機能低下症の原疾患
（引用：日本内科学会雑誌第99巻第4号）
薬剤性の甲状腺機能低下
(引用：Med Clin North Am.2012 Mar;96(2):203-21）
Non thyroidal illness（LowT3症候群）
✅全身疾患にともなう甲状腺機能低下。
✅甲状腺ホルモンの補充は基本的には必要ない（症状がある場合のみ補充）
✅原発性甲状腺機能低下症と区別は困難なことが多い。
⇒ 原疾患が落ち着いてから再検査する。
✅FT3の低下、9割はTSHは正常範囲となるが重症例ではTSHが低下することも。
✅（FT3値/FT3基準下限値）＜（FT4値/FT4基準下限値）の場合は、LowT3症候群の可能性が高いと判断する。（私見）
✅TSH＞20mU/Lの場合は原発性甲状腺機能低下症の可能性が高い。
✅ヨウ素の摂取を控える
✅レボチロキシン25～50μg/日 分1 朝食後内服で補充を開始する。虚血性心疾患の既往がある患者や高齢者の場合には12.5μg/日で加療を開始する。
✅2～4週毎に25～50μg/日ずつ増量する。虚血性心疾患の既往がある患者や高齢者の場合には12.5μg/日ずつ増量する。
※増量してから2～4週しないと検査値は改善してこないことが多い。
※FT4はTSHに遅れて正常化してくる。
✅TSHは基準範囲内になるように薬剤を調節する。高齢者の場合はTSH 5μIU/ml程度を目標とする。
✅甲状腺機能低下症は機能が回復するケースもある。その場合はレボチロキシンを50μg/日まで減量した後にTSHを確認し、TSH＜5μU/mlであればレボチロキシンは中止しても良い。
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