こんにちは!リハビリくんです!
こちらでは「栄養スクリーニング手法の1つであるSGA(主観的包括的栄養評価)」をキーワードに記事を書いていきます!
リハビリテーションの実施にあたって、短時間で実施することができる栄養スクリーニングの存在は非常に重要になります。しかし、栄養スクリーニングの種類については様々なものがありますので、どの栄養スクリーニングを使用すればいいのかは悩むんでしまうと思います。
その中でも本邦ではSGA(主観的包括的栄養評価)が最も使用率が高いと考えられます。SGAは問診と病歴、簡単な身体所見で全体的な栄養状態を評価することが可能であり、有用なスクリーニングツールとなります。
- SGA(主観的包括的栄養評価)とは?
- SGAの評価方法が知りたい
- SGAの評価用紙が欲しい
- 栄養スクリーニングについて学びたい
栄養評価を実施する上で、様々な疑問を抱えることがあると思います!そんな方のために、こちらの記事を読むことで上記の疑問が解決できるようにしたいと思います!是非、最後までご覧になってください!
【簡単に自己紹介】
30代の現役理学療法士になります。
理学療法士として、医療保険分野と介護保険分野の両方で経験を積んできました。
現在は医療機関で入院している患者様を中心に診療させていただいております。
臨床では、様々な悩みや課題に直面することがあります。
そんな悩みや課題をテーマとし、それらを解決するための記事を書かせて頂いております。
現在、理学療法士として得意としている分野は「脳卒中」「褥瘡」「栄養」「呼吸」「摂食・嚥下」「フレイル・サルコペニア」についてです。そのため、これらのジャンルの記事が中心となっております。
主な取得資格は以下の通りです
脳卒中認定理学療法士
褥瘡 創傷ケア認定理学療法士
3学会合同呼吸療法認定士
福祉住環境コーディネーター2級
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士として働いていると、一般的な会社員とは異なるリハビリ専門職ならではの苦悩や辛いことがあると思います。当サイト(rehabilikun blog)ではそのような療法士の働き方に対する記事も作成し、働き方改革の一助に携わりたいと考えております。
療法士の働き方に対する記事の 1 つが右記になりますが、"理学療法士は生活できない?PTが転職を考えるべき7つのタイミング"こちらの記事は検索ランキングでも上位を獲得することができております。興味がある方は、こちらの記事も目を通してくれると幸いです☺
リハビリテーション×栄養とは
リハビリテーション栄養(通称:リハ栄養)とは、栄養状態も含めて 国際生活機能分類(ICF)で評価を行ったうえで、障害者や高齢者の心身機能、活動、参加を最大限発揮するための栄養管理を行うことを意味します。
つまり、栄養障害を認める患者に対してリハビリテーション単独で介入するよりも、リハビリテーションと栄養管理を併用して介入したほうが、質の高いリハビリテーションの効果を期待することができます。
以前はリハビリテーションにおいて、そこまで深く栄養のことを考慮した報告は少なかったように思います。しかし、ここ最近で重要性が正しく認識されはじめ、現在ではリハビリテーションにおいては必須項目のスキルとなっています。
低栄養のアセスメントとは
栄養評アセスメント(評価)の目的は、栄養学的側面から状態を詳細かつ包括的に調査・診断することになります。そのため、身体計測や生化学的検査を実施し、それらから得られた情報を組み合わせ総合的に判断することになります。
栄養スクリーニングと比較した場合、栄養アセスメントは複雑で、専門的な技術や知識が必要になります。この習熟のためには、判定者には十分なトレーニングが必要で、多くの検査を行うことから、栄養スクリーニングと比較して時間と費用を要します。
栄養スクリーニングでは、効率のよい評価が求められ、以下に示したような要件を満たした評価ツールが必要になります。
- 妥当性がある
- 信頼性がある
- 入手しやすい情報を利用する
- 実施が容易である
- 低コストである
- 患者に対して非侵襲的な方法である
これらを満たした評価スケールの例としては Malnutrition Screen Tool (MST)、 Malnutrition Universal Screening tool (MUST)、 Nutrition Risk Screen-2002 (NRS-2002)などが挙げられます。
スクリーニング検査の結果、栄養障害のリスクがあるという結果に至った場合には、より詳細な栄養アセスメントが必要になります。栄養アセスメントには、Mini Nutrional Assessment(MNA)や SGA(Subjective Global Assessment)などが代表低な評価尺度としてあげられます。
栄養アセスメントに使える 5 つの指標と評価のポイント
栄養障害を認める患者の診察時には、下記のポイントを評価することが予後予測とリハプラン立案に必要となります。
- 栄養障害を認めるかを評価します。認める場合、何が原因でどの程度の障害なのかを評価します。
- サルコペニアを認めるかを評価します。認める場合、何が原因でどの程度の症状なのかを評価します。
- 摂食嚥下障害を認めるかを評価します。
- 現在の栄養管理は適切か、今後の栄養状態はどうなりそうか判断します。
- 機能改善を目標としたリハを実施できる栄養状態なのかを評価します。
SGA(主観的包括的評価)とは?
本邦では、栄養アセスメントツールとして、SGA(主観的包括的評価)が広く用いられています。SGA は、問診と病歴、視・触診による簡単な身体所見などに基づいて、全体的な栄養状態を主観的に評価することができます。測定装置や機器分析などが必要な計測値や検査値を使用していないため、効率よく栄養状態を評価することができます。
SGA は、判定者の主観に基づく評価であることから、信頼性に対する疑問も存在するが、さまざまな患者群に対する栄養評価で妥当性が確認されております。また、消化器癌患者を対象とした研究では、SGA による栄養リスク分類が、休重減少率、BMI、上腕三頭筋皮下脂肪厚(TSF)、血清アルプミン値、トランスサイレチン値などの栄養指標と相関していることが示されています。
SGA は、簡単なトレーニングを受ければ実施可能であり、医師だけでなく医療従事者であれば使用できる栄養評価ツールとして有用であります。
SGA による栄養状態の評価は、「栄養状態良好」「中等度の栄養不良」「高度の栄養不良」の3段階に分類されます。SGA には、スコアのような絶対的な基準は存在せず、判定者の主観に基づいて決定されます。
主観的包括的栄養評価の概要
主観的包括的栄養評価(Subjective Global Assessment:SGA)は、患者の栄養状態を評価するためのアセスメント法あるいはアセスメントツールになります。
SGAは特別な器具や装置を用いることなく、患者の病歴と身体所見のみから実施可能な栄養アセスメント法として1982年にBakerらによって報告されました。
それ以来、SGAは西欧諸国をはじめ、アジア・アフリカに至る世界各国において精査され、現在では世界共通の栄養アセスメント法の1つとして汎用されています。
本邦においては、適応範囲が広く、使用法がきわめて簡便といった特徴から、SGAは専ら栄養スクリーニング法として用いられています。
栄養アセスメント法は多々ありますが、SGAは特別な器具や装置などを用いず、病歴と触診などから得られる身体所見のみからスケーリングを行えるのが大きな特徴です。客観的に栄養状態を評価するための指標として用いられる身体計測値、血液検査や尿検査も必要なく、簡便に栄養状態を評価できる点もメリットといえます。
軽度な低栄養状態は評価しにくいものの、中等度以上の低栄養状態のスクリーニングの精度は高く、血清アルブミン濃度をはじめとする、客観的な栄養評価の指標や身体計測値とよく相関することも判明しております。
評価項目
SGAでは以下の項目を評価します。
- 体重の変化(長期・短期の体重の変化と減少率)
- 食物摂取の変化(摂食量の変化と食事内容)
- 消化器症状
- 身体機能状態(活動性)
- 疾患と栄養必要量との関連(診断された病態と栄養必要量への影響)
- 身体症状(視・触診による筋肉量減少や浮腫、腹水の確認)
各項目のチェックポイントについては項目別に以下に記載します。
体重変化
過去6か月と2週間の変化を質問します。6か月間にわたる体重減少は、慢性的進行性症状か食生活の変化が原因で、2週間という短期間での体重減少は栄養不良の危険性が高いとされています。
慢性期:過去6ヶ月の体重変化を確認します。減少率5%以下を問題なし、10%以上を栄養不良ありと判定します。
急性期:過去2週間の体重変化を確認します。1週間で2%以上減少している場合を高度の栄養不良と判定します。
「5ヶ月で10%減少して最後の1ヶ月で3%改善した患者は、6ヶ月でずっと体重減少して7%低下した患者より栄養不良は軽症である」と製作者が警告しているように、点で判断するのではなく、経過で評価することが重要になります。
食事摂取状況の変化(通常時と比較)
食物摂取習慣の変化の原因が病気の発生である場合は栄養不良の危険性が高くなります。摂取カロリーや蛋白量の推測が可能です。
食事量・食事回数、食事内容(固さ・粘度、水分量、味など)、食事時間、ムセ、誤嚥などが評価の基準となります。
消化器症状
長期間(15日以上)消化器症状が認められる場合は栄養不良を伴う危険性が高いとされます。また持続的な嘔吐や下痢に食欲不振や悪心が伴う場合にも栄養不良の危険性が高くなります。
悪心、嘔吐、下痢、食欲不振が2週間以上継続しているかどうかがチェックポイントになります。
上記4症状が2週間以上継続すれば、栄養不良のリスクは上昇します。その他の腹痛や便秘については参考症状になります。
機能制限
毎日の身体活動について質問します。栄養不良があると体力が低下し、運動する意欲も低下します。筋肉量の減少を推測するうえでも重要なポイントになります。
こちらについては、Harris-Benedictの式での活動係数とリンクさせて考えます。活動性が上がれば、栄養需要は高くなります。
寝たきり(意識低下状態):1.0
寝たきり(覚醒状態):1.1
ベッド上安静:1.2
ベッド外活動あり:1.3~1.4
一般職業従事者:1.5~1.7
ハリス-ベネディクトの式については、他の記事で更に詳しくまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【ハリス-ベネディクトの式についての記事はこちらから】
栄養要求量に関係する疾患
疾病が発生するとストレスにより身体の必要量が変化します。
飢餓状態:0.6 ~ 0.9
[手術]軽度:1.1 中等度 :1.3~1.4 高度 :1.5~1.8
長管骨骨折:1.2 ~ 1.3
癌/COPD:1.2 ~ 1.3
腹膜炎/敗血症:1.2 ~ 1.3
重症感染症/多発外傷:1.2 ~ 1.3
熱傷:1.2 ~ 1.3
発熱 :1.2 ~ 1.3
身体初見
筋肉や脂肪の喪失、浮腫などから栄養不良による身体構成成分の変化を推測します。ただし浮腫や腹水は他の疾患の徴候でもあるので注意が必要です。
評価用紙
主観的包括的栄養評価:SGAの評価表をダウンロードできるようにしておきました!評価表が必要な方はこちらからどうぞ☺
採点方法
SGAは病歴と身体所見項目から構成されます。これらの項目すべてをチェックし、それらを頭に入れつつ最終的に判定者(SGA施行者)が主観により患者の栄養状態を3段階に分類します。
最終的な栄養状態の評価は検者の主観となるため、適切な評価を行うことができるよう、日頃からトレーニングを積んでおくことが必要になります。
SGA(主観的包括的栄養評価)判定とカットオフ値
SGA(主観的包括的栄養評価)の判定については A の病歴と B の身体所見の結果を総合的に判断して、「栄養状態良好」「中等度の栄養不良」「高度の栄養不良」の 3 段階に分類します。
現時点ではSGA(主観的包括的栄養評価)には絶対的な基準などは存在せず、判定者の主観によって半手されることになります。基本的には 1 項目でも問題があれば、中等度以上の低栄養だと判断して良いと思います。
SGA(主観的包括的栄養評価)で「中等度」もしくは「高度」の栄養不良であると判断された場合には、栄養介入を立案することが推奨されています。
客観的栄養評価とは?評価項目と指標
主観的包括的栄養評価となる SGA について解説させていただきましたが、最後に客観的栄養評価(ODA)にはどのような評価項目があるのかをご紹介します。
身体計測
- 理想体重(IBW:ideal body weight):理想体重の算出方法は、身長(m)× 身長(m)×22
- BMI:現体重(kg) ÷ [身長(m)] 2
- %理想体重:現体重kg ÷ 理想体重kg × 100
- %通常時体重:現体重kg ÷ 通常時体重kg × 100
- 体重減少率:(健常時体重kg – 現体重kg)÷ 健常時体重kg × 100 ※身体計測における栄養評価については、体重減少率が最も重要な評価項目になります。
皮下脂肪厚測定
- 上腕三頭筋皮下脂肪厚(TSF)
- 上腕筋囲(AMC):骨格筋量との相関が高く、上腕周囲長(AC)と上腕三頭筋皮下脂肪厚(TSF)から算出します 上腕筋囲(AMC)= 上腕周囲長(AC) -π×上腕三頭筋皮下脂肪厚(TSF)
血液・尿生化学検査
- 血清タンパク(総タンパク・アルブミン・R T P )
- 血漿アミノ酸分析(BCAA/AAA=Fischer比)
- 血漿脂質(総コレステロール・トリグリセライド)
- その他(クレアチニン身長係数・尿中3-メチルヒスチジン排泄量・尿素窒素排泄量・窒素バランス・血中微量栄養素)
免疫能
総リンパ球数 = 白血球数 × % リンパ球 ÷ 100で算出することができます。900/mm 3 以下で高度栄養不良と判定します。感染では、値が増大するため、栄養状態が反映されない場合があります。
機能性の評価
握力や呼吸筋力などが評価指標として用いられています。
まとめ
最後までお読みいただきありがとうございます!
この記事では「栄養スクリーニング手法の1つであるSGA(主観的包括的栄養評価)」をキーワードに考えを述べさせていただきました。
SGA以外のスクリーニング検査については、他の記事で更に詳しくまとめておりますので、こちらの記事もご覧になって頂けると幸いです☺️ 【リハと栄養管理についての記事はこちらから】
参考文献
- 荒木厚.栄養障害.日本老年医学会雑誌.47巻,6 号,2010:11,p530-533.
- 早川麻理子,西村佳代子,山田卓也,岩田尚,竹村博文.栄養アセスメントツールの対象患者と効果的な活用.静脈経腸栄養.Vol.25,No.2,2010,p581-584.