基準値の15倍処方で患者死亡の病院ってどこ？愛知県春日井市
愛知県医療療育総合センター中央病院（同県春日井市）は２日、便秘治療のため男性患者＝当時（３６）＝に下剤を大量に処方し、服用後死亡する医療ミスがあったと発表した。
同病院が医療事故調査委員会を設置し調査した結果、診療行為が不適切と判断し、遺族に謝罪した。
同病院によると、死亡した男性は昨年５月１７日、難治性の便秘で受診。医師の判断で、家族の同意なしに通常の約１０～１５倍の下剤が処方された。
服用した男性は容体が悪化し、翌１８日朝に入院した。
男性は嘔吐（おうと）するなどし、同病院で治療を受けていたが、同日夜に死亡した。家族が入院手続きをしている１０分間、看護師不在の時間帯があり、家族が戻った時には呼吸をしていなかった。
男性はダウン症で、医師は自身への投与経験に基づき処方したと説明しているという。調査報告書では、適応外の処方をする際に必要な手続きを踏んでいなかったことや、脱水が疑われる患者にバイタルサイン測定を実施していなかったことなどを問題視した。
（引用自治メディカル）
ケアマネ介護福祉士です。
毎日更新継続中で、介護に関するニュースを発信していきます。 毎日アナタのためになる知識を一日ひとつプレゼント！！ Twitter始めました。 こちらも最新の記事と私の呟きが見れますので登録お願いいたします。
【公式 】ケアマネ介護福祉士 (@BWm7LDaUhfW1TPC) / Twittertwitter.com
通常量をはるかに超える15倍の処方？いったいどんな量？どこの病院で？
どこの病院？
愛知県医療療育総合センター中央病院でってことで療育系の専門科があるちょっと珍しい病院で起きたことでしたが実際どんなお薬がどれだけ出たのか？
しっかりと確認していきましょう。
1年前くらいの事件であり、すでに調査機関チームが書類をまとめているようで、そちらを抜粋しながら解説していきます。
事件の概要は？
ざっくりと調査データを見ると、医師が大量の下剤を処方、服薬後に下痢嘔吐がひどく病院に受診。
ほぼろくに検査せず、医師3人で立会いの下、身体拘束しながら入院。
なんとなく落ち着いたのでとりあえず身体拘束を医師の指示で解除。
水分補給の指示が出たので看護師が水分補給の支援をしていたが、その場を離れるために再び身体拘束。
入院の手続きを終えて家族が来たらなくなっていた。
ざっくりざっくりにするとそんな感じです。
衝撃の処方内容は？
患者が難治性の便秘を主訴に外来受診。
医師 A は入院治療を薦め たが、入院することに本人の同意が得られなかったため、医師 Aは外来での内服治療を選択し、ピコスルファートナトリウム内用液※10.75%1 瓶（150 滴）、モビコール配合内用剤※26 包を処方した。
医師 A は患者家族に対し、帰宅後ピコスルファートナトリウ ム内用液を一度に 1 瓶（150 滴）服用、午後 2 時にモビコール配 合内用剤を 4 包内服することを口頭で指示した。
ってことだったんですけど、衝撃ですよね…。
ピコスルファートナトリウム内用液って、有名なラキソベロンです。
1本丸々…。
介護業界でよく聞く便秘の人御用達のお薬だし、馴染み深いですよね？
しかも、150倍の処方との事…。
ラキソ15滴とか20滴とか普通に高齢者さんへ飲んでもらっちゃいますよね。
つまりあれも通常処方の15倍とか20倍を飲ませている…。
健康診断とかで、大腸検査が必要であれば前日にこれ一本飲んで下さいって気軽に渡されるあのちょっと甘い薬…。
つまり150滴がそんなに驚愕の数字ではないってことですね。
もうすべてを否定するような医療ミスっていう量ではない。
実際、介護現場でも、油断して半分以上入ってたであろうラキソをチューチュー利用者さんに飲まれて事故報告書を書いたとか、本人管理で一本丸々飲んだみたいだ…。
くらいで『すげーお腹痛くなったり、失禁しまくったりしそう…』程度の心配…。
命に係わるとは思っていないし、実際そんなに直結するような量ではないですね。
このニュースを見たときに『薬剤師とかが止められれば…。何らかの社会サービスが入っていれば…』と思っていましたが、十分あり得る処方…。
これは止めようがない…。
なんかセンノシド一回２００錠とかでて、律儀に飲んでしまったのかと思いましたが、ラキソ一本…。
ないわけじゃないな…。
めっちゃ釣り記事で編集する人うまいなあと思ったのでそのまま【公式】ケアマネ介護福祉士も使わせていただいておりますが、事件の本質はここではない様子です。
どこが大きな問題になった？
つまり既定の１５０倍を処方したことについては問題になっておりません。
それ自体が問題なら早かったのかもしれませんが、処方やそれのチェック体制ではなく違う所での問題を認め、謝罪に至った形ですが、専門機関はどこを問題にしたのかを考えていきましょう。
①説明不足
お薬だしときますね―っていう一言だけであり、お薬の説明や管理方法等の説明がないまま患者さんに出しちゃったことや、主治医の治療方針が自分自身への処方の経験則によるものだけで、特に検査とかを行わないまま出しちゃったっていう所が問題みたいですね。
適切な手順を踏まず処方したのが良くないよね？
っていう過程でのお叱りが入っているって感じです。
（１）外来における主治医自身の患者体験に基づいて選択した治療が適応外であることや自宅での管理方法が説明されないまま下剤が処方されたことは、適切ではなかった。
②検査や測定不足
入院中に至るまでのプロセスにおいて、大した検査もせずに入院と水分補給のみっていう治療方針を打ち出したっていうのが問題みたいです。
とはいえ、ダウン症の36歳男性…。
どの程度検査を受け入れてくれるのか？
また、調査記録を見ると入院までの間に医師が3人介入しているし、入院時に身体拘束を行ってから補液が開始されている…。
精神科の医師とははっきり書いていないですが、身体拘束をしていることや、措置入院に必要な複数医師の介入等を考えると何となくそういった類の措置をとりやすい病棟に入院したのかなと思ってしまいます。
もちろんここは【公式】ケアマネ介護福祉士の独断と偏見まみれの推測でしかありませんが…。
そんな状態の中で、詳しい検査をっていうのはちょっと酷な気もしなくはないですね。
（２）入院後、皮膚色・尿量・バイタルサイン・採血結果などの確認が行われない まま本患者の病態の進行が過小に評価され、水分補給のみでの治療が選択されたこと、その後も脱水の程度を判断するための検査やバイタルサイン測定の指示が出されないまま管理されたことは、適切ではなかった。
③身体拘束の同意がとれていなかった上に一人にした
まあここが一番大きな問題点でしょう。
身体拘束においては必ず同意を取らなくてはいけないし、必要ないと別の医師が拘束を解いたのにもかかわらず、それを看護師が持ち場を離れるために身体拘束した。
しかもその間に死亡した。
嘔吐、下痢を繰り返している検査もろくにしていないカルテもあるんだかないんだかのわからないダウン症の男性を一人に…。
死因に関しては調査記録にありませんでしたが、嘔吐を繰り返しているため、ご縁や窒息の可能性も十分にある状況で…。
（３）１回目の身体拘束時に同意書を取得していることを理由に、2 回目の拘束の際 に書面を用いる等の十分な説明同意手続が行われなかったこと、観察を要する身 体拘束中の患者が、特段の配慮のないまま、一人になる状況が生まれたこと、病 院として身体拘束に関する具体的な手順の作成に着手できていなかったことは、 適切ではなかった。
【公式】 ケアマネ介護福祉士的にそれにしても安直すぎる気はした
離れるために身体拘束って…
まあ介護業界と医療業界の大きな差ですね。
安直な身体拘束が認められている医療業界とほぼ絶対できないに近い介護業界…。
考え方に大きな差が出るのは仕方がないところではあります。
病院では治療が最優先。
そりゃあ病院に病気を治しににきているんだからあたりまえだとは思いますけど…。
点滴抜かれるから身体拘束。
下痢嘔吐を繰り返している人が身体拘束されて、ダウン症の程度にもよりますけど、トイレに行きたくて余計暴れたりとかって可能性も考えない。
マジでまあまあ人権無視だなと…。
とんでもない下剤の投与があって、トイレと仲良くなりたいのに身体拘束された挙句に水飲んでまたトイレ行きたくなったところで持ち場を離れるからって身体拘束…。
ダウン症だからって人権ないと思ってません？
誰でもそんなの不快感があって暴れるでしょ…。
医療業界自体の深い闇だなと思った【公式】ケアマネ介護福祉士なのでした。
【公式】ケアマネ介護福祉士に メッセージ付きで応援するボタン
この記事を気に入ってくださった方は青いBマークのはてなブックマークを登録していただけるとより多くの人の目に止まってケアマネ介護福祉士は飛び跳ねて喜びます。
また、このブログ介護、医療、障害分野に大きな影響を与えるニュースを毎日更新しております。 このブログを気にってくださったり、また見てもいいかなと思うって頂ける方は読者ボタン、はてなブックマーク、スターを頂ければ幸いです。
ココからはブログのお知らせ⇓⇓
私と直接お話したい、介護の相談、悩みを解決して欲しい。暇だから相手をして欲しいと言う変人さんはhttps://profile.coconala.com/users/1525418
にて【公式】ケアマネ介護福祉士が受け付けていますので宜しければ覗いて見て下さい。
宜しければこちらもポチッとお願いします。
ちなみに私はここで転職したら120万年収アップしました。転職したくない職場にまだ巡り会っていない方、本気で転職考えている人は今すぐクリック ⬇⬇⬇⬇⬇⬇⬇⬇
介護にも、育児にも、一人暮らしにも、ダブルケアにも最強の私が名前を付けてこよなく愛用するナンバーワン家電はコチラ
⬇⬇⬇⬇⬇⬇⬇⬇
長年使い続ける愛用機種がパワーアップした私も持っていない超絶豪華版はこちらをクリック
⬇⬇⬇⬇⬇⬇⬇⬇
年末大掃除だけでなく、週一回は出番が来ます⇓⇓
